オンライン診療システムの利用登録を行います。以下の各項目にご入力の上「送信」ボタンを押してください。
女性はこちらです。
*印がある項目は入力または選択必須項目です。

ユーザーID

※半角英数字+「-」「.」「_」「@」が使用可能です。6文字以上30文字以下でご入力ください。

パスワード

※半角英数字が使用可能です。6文字以上16文字以下で、半角英字と半角数字をそれぞれ最低1文字ご入力ください。

お名前

フリガナ


生年月日


※半角数字で、西暦でご入力ください。

ご連絡先


※半角数字(「-」の使用は可)でご入力ください。


※@docomo.ne.jpなど、キャリアメールをご利用の際は、ドメイン指定受信等のお手続きから「@medicalrecords.jp」を受信ドメインにご指定ください。

お住まい


※半角数字でご入力ください。









問診表





cm

kg

アレルギーありの場合は原因となる薬品を具体的に



持病や既往歴がある場合は病名を具体的に



常用薬がある場合は薬品名を具体的に



























当院の個人情報保護方針および
免責事項の内容に同意・承諾する