オンライン診療システムの利用登録を行います。以下の各項目にご入力の上「送信」ボタンを押してください。
※
女性はこちら
です。
*印がある項目は入力または選択必須項目です。
ユーザーID
*
ご希望のユーザID
※半角英数字+「-」「.」「_」「@」が使用可能です。6文字以上30文字以下でご入力ください。
パスワード
*
ご希望のパスワード
パスワードを表示する
※半角英数字が使用可能です。6文字以上16文字以下で、半角英字と半角数字をそれぞれ最低1文字ご入力ください。
お名前
*
姓
名
フリガナ
*
セイ
メイ
生年月日
*
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※半角数字で、西暦でご入力ください。
ご連絡先
*
電話番号
※半角数字(「-」の使用は可)でご入力ください。
メールアドレス
※@docomo.ne.jpなど、キャリアメールをご利用の際は、ドメイン指定受信等のお手続きから「@medicalrecords.jp」を受信ドメインにご指定ください。
お住まい
郵便番号
*
※半角数字でご入力ください。
都道府県
*
-
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
*
番地等
*
建物名等
問診表
診察希望内容
*
ED
AGA
EDとAGA
処方希望内容
バイアグラ
シルデナフィル
(バイアグラ後発薬)
レビトラ
シアリス
プロペシア
フィナステリド
(プロペシア後発薬)
ザガーロ
アロビックス液
( 塗布育毛薬 )
ミノキシジル配合外用薬
職業
身長
*
cm
体重
*
kg
薬などに対してアレルギー(過敏な反応)はありますか?
*
なし
あり
アレルギーありの場合は原因となる薬品を具体的に
持病や既往歴がありますか?
*
なし
あり
持病や既往歴がある場合は病名を具体的に
現在飲み続けている薬はありますか?
*
なし
あり
常用薬がある場合は薬品名を具体的に
自分の体で特に気付くことがありましたら何でもお書き下さい
心臓病発作時のニトログリセリンを処方されている
*
いいえ
はい
心臓や毛管系の障害または重症の肝障害がある
*
いいえ
はい
脳梗塞、脳出血、心筋梗塞が6ヶ月以内にあった
いいえ
はい
ED治療薬の使用経験
*
ない
ある
AGA治療薬の使用経験
*
ない
ある
網膜色素変性症
*
ない
ある
わからない
血圧について(低血圧 高血圧症)
*
普通
治療中
低い
高い
当院の
個人情報保護方針
および
免責事項
の内容に同意・承諾する
送信